胆道がんに対する治療方針

閉塞性黄疸のコントロール（減黄処置）

胆管がんで多くの患者さんで黄疸が合併し、胆管炎により全身状態が悪化することがあります。そのため、抗がん剤治療前に減黄処置を必要とすることが多くなります。（可能であれば）ERCPを行い十二指腸乳頭部から胆管ステント（プラスチック製または金属製のステント）が留置され、減黄します。ERCPでの処置が困難な場合はPTBD（経皮経肝胆管ドレナージ）や、EUS-BD（超音波内視鏡下胆道ドレナージ）を行います。

切除不能胆道がんに対する全身化学療法

現在、胆道がんにおける初回治療の標準療法は塩酸ゲムシタビン＋シスプラチン＋デュルバルマブ併用療法、塩酸ゲムシタビン＋シスプラチン併用療法、塩酸ゲムシタビン＋S-1（テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤）併用療法、塩酸ゲムシタビン＋シスプラチン＋S-1併用療法です。他に塩酸ゲムシタビン単独療法、S-1単独療法が保険治療として可能であり、年齢や全身状態、腎機能などを考慮して初回治療として用いることもあります。また、マイクロサテライト不安定性の高い（MSI-H）場合にはペムブロリズマブが、FGFR2という遺伝子に異常がある場合にはペミガチニブが使用できます。以下に標準的な化学療法を示します。

①塩酸ゲムシタビン＋シスプラチン＋デュルバルマブ併用療法（GCD療法）
初日（１日目）に吐き気止めの点滴を15〜30分で行った後に、デュルバルマブ、塩酸ゲムシタビン、シスプラチンを点滴で投与します。１週後（８日目）には吐き気止めの点滴後に塩酸ゲムシタビン、シスプラチンのみを点滴で投与します。シスプラチンは腎毒性の強い薬ですので、腎臓保護の目的で、抗がん剤などの投与の間に輸液負荷を行います。１回の治療に要する時間はおよそ３〜５時間です。３週間を１コースとして治療を繰り返していきます。９コース目からはデュルバルマブのみを４週毎に投与します。副作用により吐き気止めの追加、１回投与量や治療スケジュールを調節することで、患者様の負担を軽減し治療を継続していきます。基本的には外来で治療継続となり、検査、診察の結果投与可能と判断されたら外来化学療法室で投与を行います。

②塩酸ゲムシタビン＋シスプラチン併用療法（GC療法）初日（１日目）に吐き気止めの点滴を15〜30分で
行った後に、塩酸ゲムシタビン、シスプラチンを投与します。１週間後（８日目）にも同様に投与します。１回の治療に要する時間はおよそ３時間です。３週間を１コースとして治療を繰り返していきます。副作用により吐き気止めの追加、１回投与量や治療スケジュールを調節することで、患者様の負担を軽減し治療を継続していきます。基本的には外来で治療継続となり、検査、診察の結果投与可能と判断されたら外来化学療法室で投与を行います。

③塩酸ゲムシタビン＋S-1併用療法（GS療法）
初日（１日目）に吐き気止めの点滴を15〜30分で行った後に、塩酸ゲムシタビンを点滴で投与します。８日目にも同様に投与します。S-1は２週間連日内服（１日目から14日目）し、３週間を１コースとして継続していきます。当院での外来治療は塩酸ゲムシタビン投与日に来院していただき、採血、担当医の診察後に投与可能なら外来化学療法室で塩酸ゲムシタビンの点滴を行います。S-1は担当医の指示通りに内服します。

④塩酸ゲムシタビン＋シスプラチン＋S-1併用療法（GCS療法）
塩酸ゲムシタビン、シスプラチンともに週に初日（１日目）の投与、S-1は１週間連日内服（１日目から７日目）となります。これらを２週間毎に繰り返します。点滴治療に要する時間はおよそ３時間です。

全身化学療法の副作用

副作用は個人によって差がありますが、代表的なものを以下に示します。
共通する副作用は嘔気、嘔吐、便秘、下痢などの消化器症状、倦怠感、食欲不振、一時的な発熱、皮疹等が代表的です。これらに対しては多くの場合、内服薬や注射薬での対症療法で対応が可能ですが、抗がん剤の減量や中止が必要なことあります。このほかに、血液を造る骨髄の機能が低下する骨髄抑制（白血球減少、貧血、血小板減少など）や肝障害、腎障害があります。また、頻度は多くありませんが注意するべき副作用として、間質性肺炎があります。間質性肺炎が起こると命に関わることもあり、投薬中止、酸素投与やステロイド治療を考慮しなければなりません。息切れや空咳が続く場合には担当医にご連絡ください。他の抗がん剤で多くみられる脱毛はこれらの薬剤では頻度はそれほど高くなく、起こっても軽いといわれています。
その他、S-1に特徴的な副作用として、口の粘膜が荒れる口内炎、爪や皮膚が黒ずんでくる色素沈着などが挙げられます。口内炎に対しては外用薬の塗布や痛み止めを含んだうがい薬などで対応します。色素沈着に対しては、それ自体で体調に悪影響を及ぼすことはないので特に対処はしませんが、特に気になる場合は担当医にご相談ください。
また、シスプラチンに特徴的な副作用としては、嘔気・嘔吐、高度な骨髄抑制、腎障害が挙げられます。腎障害を予防するために大量の点滴を投与する必要があります。デュルバルマブは免疫チェックポイント阻害剤と呼ばれ、その他の抗がん剤とは異なる副作用があります。内分泌異常（甲状腺、下垂体、副腎など）、糖尿病、間質性肺炎、腸炎、肝障害、重症筋無力症、筋炎、皮膚障害などが代表的なものとしてあげられます。
副作用に対しては、早期発見、早期治療、抗がん剤の休薬・中止にて対応しています。ここに挙げていない予測できない副作用が現れることもありますので、何か気になる症状がありましたら、遠慮なく担当医にご相談ください。

用語解説

化学療法　：　化学物質によってがんや細菌その他の病原体を殺すか、その発育を抑制して病気を治療する方法
閉塞性黄疸　：　肝外胆道の閉塞によって起こる全ての黄疸をいい、胆汁が血中へ逆流して起こる黄疸を閉塞性黄疸という
ERCP　：　内視鏡的逆行性膵胆管造影法
超音波内視鏡　：　超音波診断装置を伴った内視鏡
骨髄抑制　：　抗がん剤などによって骨髄内の正常血球細胞の産生が障害されること
間質性肺炎　：　肺にある間質と呼ばれる組織に炎症を生じる疾患の総称
免疫チェックポイント阻害剤　：　免疫療法のひとつ。がん細胞により抑制されていた免疫機能を活性化させる