九州大学病院のがん診療

大腸がん

外科的治療

大腸がんの多くは大腸ポリープが大きくなって生じます。ポリープを経ずに初めから大腸がんができる場合もあります。がんは大腸粘膜から発生します。そして進行すると壁に食い込み(浸潤)、大腸壁にある血管やリンパ管に侵入します。さらにがんが大きくなると、腸がつまる腸閉塞(お腹が張ってガスや便が出ず、嘔吐が出現する)、がんから出血して貧血になる、周囲臓器に浸潤する、なども起こります。大腸のリンパ管を通りリンパ節へ転移(離れたところにしこりを作る)したり、血管に入って血液中を流れ、肝臓、肺、脳、骨などに転移することがあります。また、がんが大腸の壁を突き破りお腹の中に広がり(腹膜播種)、お腹に水がたまったり(腹水)、しこりを作って腸や尿管(腎臓から膀胱へ尿が通る管)を塞いだりすることもあります。大腸がんの外科治療(手術)は、これら大腸がんを取り除き、症状がでないようにする、もしくは症状を取り除く治療法です。大腸を切ってつなぎ合わせることが基本です。大腸は1.5mもある長い器官なので、がんのために一部を切除しても機能障害はほとんどありません。直腸の場合のみ、便の貯留能が低下したり、肛門機能が損なわれたりすることがあります。がんが、肺や肝臓などに転移していなければ、手術と手術後の一定期間の薬物療法だけで、かなりの割合の大腸がんを治癒させることができます。

大腸がんに対する外科治療

結腸(盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸)、直腸それぞれに発生したがんを切除することをそれぞれ結腸切除術、直腸切除術と呼び、肛門にがんが近いため肛門温存が不可能で直腸を切除して人工肛門にする場合、直腸切断術と呼びます。

手術法としてはお腹を10-20cm切開して手術を行う開腹手術が従来は行われていました。しかし現在では一部の高度進行がんのみが開腹手術の適応になります。

高度進行がんであっても手術前に腫瘍内科や放射線科と連携してがん薬物療法や放射線治療を行うことでがんが縮小して後述の鏡視下手術が可能になることがあります。

大腸の鏡視下手術

鏡視下手術とは腹腔鏡というテレビカメラで腹腔内(おなかの中)を見ながら行う手術のことです。腹腔鏡手術とも呼ばれます。当院では早期結腸がんを対象に1993年から腹腔鏡下手術を開始しました。徐々に進行結腸がんや直腸がんにも適応を拡大して、現在では9割以上の患者さんに腹腔鏡手術を行っています。腹腔鏡手術では、全身麻酔で1-5か所の5mmから12mmの小さな傷をつけて器械を挿入し、お腹に二酸化炭素を注入して気腹(お腹を炭酸ガスで膨らませる)することでお腹の中に空間をつくり、その空間を利用して3人で手術操作を行います。良性疾患や早期大腸がんを対象に単孔式手術(1つの小さな傷から行う手術)も積極的に導入しています。腫瘍の大きさに合わせへその傷を3-5cm程度に延長し、病変部を取り出します。

ロボット支援下手術

最近では従来の腹腔鏡手術に加えて手術支援ロボットを使用したロボット支援下手術が大腸がん領域では直腸がんにかぎり、平成30年度より保険収載されています。ロボット支援下手術では3次元画像情報による立体認識の向上と多関節のロボットアームによる自由で直感的な操作性、人間の手ではどうしても発生する手ぶれを補正して安定した手術が可能になり、当院でも積極的に行っています。現在、消化管外科では胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術、腹腔鏡下胃切除術、腹腔鏡下胃全摘術、腹腔鏡下噴門側胃切除、腹腔鏡下直腸切除、切断術を対象にロボット支援下手術を施行しており、大腸がんでは直腸がんの患者さんを対象に手術を行っています。

鏡視下手術の適応及びメリット

基本的にすべての大腸がん手術が適応となります。手術歴のある方やご高齢の方でも行うことができます。一般的な除外基準は、10cm以上の腫瘍・大きな他臓器への浸潤・腸閉塞・高度な癒着が予想される開腹歴などです。しかし状況によっては鏡視下手術が可能なこともありますのでぜひご相談ください。現時点では手術が必要な大腸がんの患者さんには、どの部位・進行度においても鏡視下手術の可能性を考え、積極的に考慮致します。当院における大腸がんに対する鏡視下手術の割合は、2010年以降は90パーセントを超えています。

鏡視下手術のメリットの一つは傷が小さいことです。さらにそれ以外にも多くのメリットがあります。腸管が直接外気に触れないため、腸管の蠕動運動が障害されにくく早期の食事開始が可能です。このため癒着も少なく、腸閉塞のような手術後の障害も生じにくいとされています。また開腹に比べ手術中の視野が良いこともあげられます。現在のカメラは解像度が高く、手術の映像を拡大して見ることができます。したがって、手術の確実性が増し、出血量も開腹手術と比べると格段に少なくて済みます。直腸がんでは性機能や排尿機能に携わる神経や肛門温存の割合も増加しました。

直腸がんに対する手術を含めた集学的治療

直腸がんの場合は周囲臓器にがんが浸潤することがあります。男性であれば前立腺、性嚢、女性であれば膣や子宮などの周囲臓器をがんと一緒に取り除かなければならないこともあります。術前がん化学療や放射線治療によって腫瘍を縮小させ周囲臓器への侵襲を少しでも減らし、周囲臓器を温存したり、遺残なくがんを切除する工夫もしています。局所に高度に進行した直腸がんの場合、男性では直腸、膀胱、前立腺、精嚢、女性では直腸、子宮、膣、膀胱を切除し、便及び尿の通り道の変更を行う(人工肛門)、骨盤内臓全摘術という手術が必要になります。遠隔転移が無く、がんが骨盤内のみの局所で進行している場合には治療効果の高い手術です。手術は消化管外科だけなく、婦人科や泌尿器科と連携するチーム医療があって初めて施行できる手術と考えています。

遠隔転移がある場合の集学的治療

大腸がんの転移で頻度の高いものは肝転移、次に肺転移です。この10数年で大腸がんの薬物療法は飛躍的に進化しました。これによって大腸がんの治療は大きく変化しています。以前では切除が不可能と思われていたような大腸がんの肝転移や肺転移もがん薬物療法を併用することで切除が可能となり、場合によっては根治できることもあります。転移があっても積極的に手術を考慮して治療にあたります。
用語解説
播種 : 癌細胞が体の中で散らばった状態。
蠕動運動 : 筋肉の収縮運動。消化管では摂取した食べ物がこの運動によって食道から胃・腸へと運ばれていく。
集学的治療 : 外科的治療、化学療法、放射線療法などの複数の治療方法を組み合わせて行うがんの治療法
化学療法 : 化学物質によってがんや細菌その他の病原体を殺すか、その発育を抑制して病気を治療する方法。
チーム医療 : さまざまな医療専門職がチームを編成し、それぞれの専門性を生かしながら共働して行う医療